为进一步推动“减证便民”行动，深化放管服改革工作，根据《四川省司法厅关于证明事项告知承诺制试点（第三批）事项清单的公告》，发布《广元市司法局证明事项告知承诺制试点（第三批）事项清单》。

附件：1.广元市司法局证明事项告知承诺制试点（第三批）事项清单

    2.告知承诺书格式文本（下载地址：四川政务服务网http://www.sczwfw.gov.cn/)

                                                             广元市司法局

2019年11月15日

附件1

广元市司法局证明事项告知承诺制试点（第三批）事项清单

序号	证明名称	适用事项	组织实施部门
1	无故意犯罪或职务犯罪受过刑事处罚记录证明（公证类）	公证员执业许可	局行政审批科厅行政审批处
2	原所在公证机构同意并出具办结业务、档案、财务等交接手续的证明（公证类）	公证员执业机构变更
3	从事法学教学、研究工作并具有高级职称的证明，或者具有本科以上学历的证明和从事审判、检察、法制工作、法律服务满十年的经历以及职务证明。	公证员执业许可
4	1、律师事务所符合《律师法》第十九条和《律师事务所管理办法》第三十三条规定条件的证明。 2、拟任分所负责人符合《律师事务所管理办法》第三十四条第一款第五项规定条件的证明。 3、拟派驻分所律师不具有《律师执业管理办法》第二十一条规定禁止变更执业机构情形的证明。	律师事务所分所设立许可
5	1、原执业机构所在地县级司法行政机关出具的申请人不具有《律师执业管理办法》第二十一条规定情形的证明。 2、与原执业机构解除聘用关系或者合伙关系以及办结业务、档案、财务等交接手续的证明。 3、执业经历证明。	律师执业机构变更许可
6	无故意犯罪受过刑事处罚记录证明（律师类）	律师执业许可
7	1、无受过故意犯罪刑事处罚记录证明。 2、未被开除公职或被开除公职已满五年的证明。	基层法律服务工作者执业许可	局行政审批科
8	原所在司法鉴定机构同意并出具办结业务、档案、财务等交接手续证明	司法鉴定人变更执业机构、司法鉴定人注销登记	局行政审批科厅行政审批处

附件2-1

无故意犯罪或职务过失犯罪受过刑事处罚记录证明告知承诺书（公证类）

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                    联系方式：                      

证件类型：               证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：四川省司法厅 联系方式：  028-86952625 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

无故意犯罪或职务过失犯罪受过刑事处罚记录证明（公证类）。

（二）证明用途

公证员执业许可。

（三）设定证明的依据

《公证法》第二十条第二项“有下列情形之一的，不得担任公证员：（二）因故意犯罪或者职务过失犯罪受过刑事处罚的。”

（四）证明的内容

公证员申请人无故意犯罪或职务过失犯罪受过刑事处罚的记录。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《中华人民共和国公证法》《公证员执业管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销准予登记的决定，并给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：

本人没有因故意犯罪或职务过失犯罪受过刑事处罚的记录，不存在虚假不实之处。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                            申请人签名： 

                                  日期： 年  月  日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。)

附件2-2

原所在公证机构同意并出具办结业务、档案、财务等交接手续证明告知承诺书（公证类）

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                    联系方式：                      

证件类型：               证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：四川省司法厅 联系方式：028-86952625 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

原所在公证机构同意并出具办结业务、档案、财务等交接手续证明（公证类）。

（二）证明用途

公证员执业机构变更。

（三）设定证明的依据

《公证法》第二十三条第一项“公证员不得有下列行为：（一）同时在二个以上公证机构执业。”

（四）证明的内容

公证员与原公证机构已办结业务、档案、财务等交接手续。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《中华人民共和国公证法》《公证员执业管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销行政许可决定，并依法给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：

本人自  年  月至   年   月在          （机关/事业单位）担任公证员，   年  月与            （机关/事业单位）解聘（或调离）关系，相关业务已办结，相关档案、财务手续已交结。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                            申请人签名： 

                                  日期： 年  月  日

（曾担任过公职的人员适用；本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

附件2-3

申请公证员任职职业经历证明告知承诺书（公证类）

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                       联系方式：                      

证件类型：               证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：四川省司法厅               联系方式：  028-86952625 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

从事法学教学、研究工作并具有高级职称的证明，或者具有本科以上学历的证明和从事审判、检察、法制工作、法律服务满十年的经历以及职务证明。

（二）证明用途

公证员执业许可。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国公证法》第十九条：从事法学教学、研究工作，具有高级职称的人员，或者具有本科以上学历，从事审判、检察、法制工作、法律服务满十年的公务员、律师，已经离开原工作岗位，经考核合格的，可以担任公证员。

《公证员执业管理办法》第十一条第二款第（四）项：符合本办法第八条规定条件的人员，由本人提出申请，经需要选配公证员的公证机构推荐，由所在地司法行政机关出具考核意见，逐级报请省、自治区、直辖市司法行政机关审核。报请审核，应当提交下列材料:(四)从事法学教学、研究工作并具有高级职称的证明，或者具有本科以上学历的证明和从事审判、检察、法制工作、法律服务满10年的经历及职务证明。

（四）证明的内容

从事法学教学、研究工作并具有高级职称，或者具有本科以上学历并从事审判、检察、法制工作、法律服务满十年的经历以及职务。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《中华人民共和国公证法》《公证员执业管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销准予登记的决定，并给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具有以下职业经历，从事第    项工作：

1）   年  月至   年  月在           （大学/科研机构）       （部门）从事教学/研究工作，并获取       高级职称，证书编号：         ；

2）   年  月至   年  月在           单位从事审判工作；

3）   年  月至   年  月在              单位从事检察工作；

4）   年  月至   年  月在              单位从事法制/法律服务工作。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息详实、有效、准确，上述承诺是本人真实的意思表示，本人愿意配合行政机关对上述内容的调查、核验。

以上信息可通过              网站查询，网址：              。其他查询方式：                          。

高等院校/科研机构/审判机关/检察机关/从事法制、法律服务工作地址：                  邮政编码：        ，人事部门联系人：            ，联系方式：            。

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                                     申请人签名：

          日期：  年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。)

附件2-4

申请设立律师事务所分所证明事项告知承诺书

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                       联系方式：                      

证件类型：               证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：四川省司法厅               联系方式：028-86952625 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

1、律师事务所符合《律师法》第十九条和《律师事务所管理办法》第三十三条规定条件的证明。

2、拟任分所负责人符合《律师事务所管理办法》第三十四条第一款第五项规定条件的证明。

3、拟派驻分所律师不具有《律师执业管理办法》第二十一条规定禁止变更执业机构情形的证明。

（二）证明用途

律师事务所符合申请设立分所的相应条件。

（三）设定证明的依据

《律师事务所管理办法》第三十五条第一款规定：律师事务所申请设立分所，应当提交下列材料：（二）本所基本情况，本所设立许可机关为其出具的符合《律师法》第十九条和本办法第三十三条规定条件的证明；（三）本所执业许可证复印件，本所章程和合伙协议；（五）拟任分所负责人的人选及基本情况，该人选执业许可机关为其出具的符合本办法第三十四条第一款第五项规定条件的证明。

《律师执业管理办法》第二十条第一款第（一）项：律师变更执业机构，应当向拟变更的执业机构所在地设区的市级或者直辖市的区（县）司法行政机关提出申请，并提交下列材料：（一）原执业机构所在地县级司法行政机关出具的申请人不具有本办法第二十一条规定情形的证明。

（四）证明的内容

1、申请设立分所的律师事务所是成立三年以上并具有二十名以上执业律师的合伙律师事务所，律师事务所及其已设立的分所目前均未受到停业整顿处罚，律师事务所的已设立的分所近两年无受到吊销执业许可证处罚。

2、拟任分所负责人具有三年以上的执业经历并能够专职执业，且在担任负责人前三年内未受过停止执业处罚。

3、拟派驻分所律师不具有《律师执业管理办法》第二十一条规定的禁止变更执业机构情形：律师受到停止执业处罚期间或者受到投诉正在调查处理的，不得申请变更执业机构；律师事务所受到停业整顿处罚期限未满的，该所负责人、合伙人和对律师事务所受到停业整顿处罚负有直接责任的律师不得申请变更执业机构；律师事务所应当终止的，在完成清算、办理注销前，该所负责人、合伙人和对律师事务所被吊销执业许可证负有直接责任的律师不得申请变更执业机构。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《律师事务所管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销行政许可决定，并给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：        律师事务所是于     年经司法行政机关批准设立的普通合伙/特殊的普通合伙律师事务所，截至    年   月   日，我所共有注册执业律师    名，已设立          分所（已设分所名单），本所及各地分所未受到停业整顿处罚，已设立的分所在两年内未受到过吊销执业许可证处罚，符合《律师法》第十九条和《律师事务所管理办法》第三十三条规定条件。拟任分所负责人      （身份证号：           ，执业证号：           ），具有三年以上执业经历，且在此之前三年内未受到过停止执业处罚，符合《律师事务所管理办法》第三十四条第一款第五项规定条件。拟派驻律师      （身份证号：           ，执业证号：          ）、      （身份证号：           ，执业证号：          ）、     （身份证号：           ，执业证号：          ），不具有《律师执业管理办法》第二十一条规定禁止变更执业机构情形。

本表填报信息，可通过          网站核查，网站地址：                     。

我所主管司法机关名称：               电话：             

其他查询方式：                                            。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                               律师事务所负责人签字：

                                               律师事务所（章）：

                                    日期：   年   月  日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

附件2-5

律师变更执业机构证明事项告知承诺书

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                   联系方式：                      

证件类型：                证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：四川省司法厅 联系方式：  028-86952625 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

1、原执业机构所在地县级司法行政机关出具的申请人不具有《律师执业管理办法》第二十一条规定情形的证明。

2、与原执业机构解除聘用关系或者合伙关系以及办结业务、档案、财务等交接手续的证明。

3、执业经历证明。

（二）证明用途

符合申请律师执业机构变更的相应条件。

（三）设定证明的依据

《律师执业管理办法》第二十条第一款：律师变更执业机构，应当向拟变更的执业机构所在地设区的市级或者直辖市的区（县）司法行政机关提出申请，并提交下列材料：（一）原执业机构所在地县级司法行政机关出具的申请人不具有本办法第二十一条规定情形的证明；（二）与原执业机构解除聘用关系或者合伙关系以及办结业务、档案、财务等交接手续的证明；（四）申请人的执业经历证明材料。

（四）证明的内容

1、律师受到停止执业处罚期间或者受到投诉正在调查处理的，不得申请变更执业机构；律师事务所受到停业整顿处罚期限未满的，该所负责人、合伙人和对律师事务所受到停业整顿处罚负有直接责任的律师不得申请变更执业机构；律师事务所应当终止的，在完成清算、办理注销前，该所负责人、合伙人和对律师事务所被吊销执业许可证负有直接责任的律师不得申请变更执业机构。

2、与原执业机构解除聘用关系或者合伙关系以及办结业务、档案、财务等交接手续。

3、执业经历。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《律师执业管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销行政许可决定，并给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：

1、本人不具有《律师执业管理办法》第二十一条规定情形：律师受到停止执业处罚期间或者受到投诉正在调查处理的，不得申请变更执业机构；律师事务所受到停业整顿处罚期限未满的，该所负责人、合伙人和对律师事务所受到停业整顿处罚负有直接责任的律师不得申请变更执业机构；律师事务所应当终止的，在完成清算、办理注销前，该所负责人、合伙人和对律师事务所被吊销执业许可证负有直接责任的律师不得申请变更执业机构。

2、与原执业机构           律师事务所已于    年    月   日解除聘用关系，相关业务、档案、财务等交接手续已办结。 

3、本人自     年取得司法行政机关的律师执业许可，执业经历为：                                。                                            

                                                                           

本表填报信息，可通过          网站核查，网站地址：                     。

原主管司法机关名称：              ，电话：             

其他查询方式：                                            。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                                    申请人签名：

日期：   年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

附件2-6

无故意犯罪受过刑事处罚记录证明告知承诺书（律师类）

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                    联系方式：                      

证件类型：                证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：四川省司法厅 联系方式：  028-86952625 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

无故意犯罪受过刑事处罚记录证明。

（二）证明用途

符合申请律师执业的相应条件。

（三）设定证明的依据

《律师法》第七条第二项规定：申请人有下列情形之一的，不予颁发律师执业证书：（二）受过刑事处罚的，但过失犯罪的除外；

（四）证明的内容

申请人未因故意犯罪受过刑事处罚。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《律师执业管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销行政许可决定，并给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：本人未因故意犯罪受过刑事处罚。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                                    申请人签名：

日期：   年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

附件2-7

申请基层法律服务工作者执业证明事项告知承诺书

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                      联系方式：                      

证件类型：               证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：广元市司法局             联系方式：0839-5572021   

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

1、无受过故意犯罪刑事处罚记录证明。

2、未被开除公职的证明。

（二）证明用途

符合申请基层法律服务工作者执业的相应条件。

（三）设定证明的依据

《基层法律服务工作者管理办法》第八条：（一）因故意犯罪受到刑事处罚的；（二）被开除公职的；（三）无民事行为能力或者限制民事行为能力的。

（四）证明的内容

1、申请人未因故意犯罪受到刑事处罚；

2、申请人无被开除公职经历。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《基层法律服务工作者管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销行政许可决定，并给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：

1、本人未曾因故意犯罪受到刑事处罚。

2、本人无被开除公职经历。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                                     申请人签名：

日期：   年   月  日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

附件2-8

原所在司法鉴定机构同意并出具办结业务、档案、财务等交接手续证明告知承诺书

（司法鉴定类）

一、基本信息

（一）申请人

姓名：                      联系方式：                     

证件类型：               证件编号：                      

（二）司法行政机关

名称：四川省司法厅              联系方式：028-86952625 

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

原所在司法鉴定机构同意并出具办结业务、档案、财务等交接手续证明（司法鉴定类）。

（二）证明用途

司法鉴定人变更执业机构、司法鉴定人注销登记。

（三）设定证明的依据

《司法鉴定人登记管理办法》（中华人民共和国司法部令第96号）第三条“司法鉴定人应当在一个司法鉴定机构中执业。”

（四）证明的内容

司法鉴定人与原司法鉴定机构已办结业务、档案、财务等交接手续。

（五）告知承诺使用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》《司法鉴定人登记管理办法》规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入本省（区、市）公共信用目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销行政许可决定，并依法给予行政处罚或行业惩戒。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：      ，与原执业机构        司法鉴定所（中心）已于    年   月    日解除聘用关系，相关业务、档案、财务等交接手续已办结。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是本人真实的意思表示。

                                                        申请人签名：

日期：  年  月  日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）